В ______________________________ районный суд <1>
Истец: __________________________________ (Ф.И.О.
застрахованного лица)
адрес: _________________________________________,
телефон: ______________,
Представитель истца: ________________________ <2>
адрес: _________________________________________,
телефон: ______________,
Ответчик: _________________________ (наименование
регионального отделения Фонда социального
страхования Российской Федерации)
адрес: _________________________________________,
телефон: ______________,
Третье лицо: ______________________ (наименование
работодателя)
адрес: _________________________________________,
телефон: ______________,
Цена иска: ___________________________ рублей <3>
Исковое заявление <4>
о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого
в связи с несчастным случаем на производстве
(профессиональным заболеванием),
и пени за его просрочку
“__”________ ____ г. между Третьим лицом и Истцом был заключен трудовой договор от “___”___________ ____ г. N ______ (далее – трудовой договор), в соответствии с которым Истец был принят на работу к Третьему лицу на должность ____________________________ и подлежал обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. “__”___________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве (профессионального заболевания, полученного в период работы у Третьего лица) наступил страховой случай, повлекший _______________________ (травмы, тепловой удар, обморожение и пр.)
истца, что подтверждается ________________________________________________, (акт о несчастном случае; акт о расследовании профессионального заболевания или иные документы) вследствие которого ___________________________________, что подтверждается ___________________________________.
Среднемесячный заработок Истца до момента наступления страхового случая составлял _____ (____________) рублей, что подтверждается_____________________________.
“__”___________ ____ г. Истец обратился к Ответчику с требованием о назначении страховых выплат. С “__”___________ ____ г. Истцу назначена ежемесячная страховая выплата в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается ___________________________________.
Вместе с тем по состоянию на “__”___________ ____ г. страховое возмещение не выплачено, что подтверждается _______________________________. Просрочка составила ________ дней.
С учетом просрочки страховых выплат размер пени составляет _____ (__________) рублей.
Требование (претензию) Истца от “__”___________ ____ г. N ___ о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (профессиональным заболеванием), и пени за его просрочку Ответчик добровольно не удовлетворил по мотивам ___________________________ (или: оставил без ответа), что подтверждается ___________________________.
В соответствии с п. 8 ст. 15 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” при задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.
В силу п. 2 ст. 19 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” страховщик несет ответственность за осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, правильность и своевременность обеспечения по страхованию застрахованных и лиц, имеющих право на получение страховых выплат в соответствии с настоящим Федеральным законом.
В соответствии с абз. 2 п. 25 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 10.03.2011 N 2 “О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” суд по требованию застрахованного вправе возложить обязанность по выплате пени в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы за каждый день просрочки на страховщика.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 8 ст. 15, п. 2 ст. 19 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”, абз. 2 п. 25 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 10.03.2011 N 2 “О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,
ПРОШУ:
взыскать с Ответчика страховое возмещение в размере _____ (__________) рублей;
взыскать с Ответчика пени за не выплаченные в срок суммы в размере _____ (__________) рублей.
Приложение:
1. Копия трудового договора от “__”___________ ____ г. N ____.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Справка о средней заработной плате (доходах).
4. Документы, подтверждающие невыплату страхового возмещения.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Копия требования (претензии) Истца от “__”___________ ____ г. N ____.
7. Доказательства отказа Ответчика от удовлетворения требования (претензии) Истца.
8. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление Ответчику и Третьему лицу копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.
9. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от “___”__________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца) <2>.
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.
“__”___________ ____ г.
Истец (представитель) ________________/_____________________/(подпись) (Ф.И.О.)
Информация для сведения:
<1> О разграничении подсудности между мировым судьей и районным судом см. ст. ст. 23 и 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
<2> О требованиях, предъявляемых к представителям и документам, подтверждающим их полномочия, см. ст. ст. 49 – 54 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
<3> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
<4> Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации истцами по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.