В ___________________ районный суд <1>
Истец: _______________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________,
Представитель истца: _____________ <2>
адрес: ______________________________,
телефон: __________,
Ответчик: ________________________ <3>
(наименование медицинского учреждения)
адрес: ______________________________,
телефон: __________,
ИНН: _____ ОГРН: _____ (если известны)
Цена иска: ________________ рублей <4>
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью,
и морального вреда в связи с оказанием
некачественной стоматологической помощи <5>
“__”___________ ____ г. при оказании истцу ответчиком в связи с ________________________ следующей стоматологической помощи: _____________________ здоровью истца был причинен вред в форме _____________________________, что подтверждается _________________________.
В результате проведенной “___”___________ ____ г. _____________________ (наименование экспертного учреждения) экспертизы было установлено, что вред здоровью истца был причинен вследствие оказания ответчиком некачественной стоматологической помощи, что подтверждается _____________________________.
Вариант. Экспертиза качества стоматологической помощи не проводилась.
Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Стоимость оказанных истцу ответчиком медицинских услуг и медикаментов составила _______ (______________) рублей, что подтверждается _______________________________________________________.
Размер утраченного истцом заработка (дохода) составил _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
Размер причиненного ответчиком морального вреда в форме _________________________, что подтверждается _________________________, оценивается истцом в сумме _____ (__________) рублей.
Общая сумма причиненного вреда составляет _____ (__________) рублей.
Согласно п. п. 1, 2 ст. 14 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 “О защите прав потребителей” вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.
Право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги, признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с исполнителем или нет.
Согласно ст. 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 “О защите прав потребителей” моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.
Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.
Кроме того, в соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Требование (претензию) истца от “___”_____________ _____ г. N ________ о возмещении причиненного вреда в виде __________________ в размере _______ (_________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на ________________________________________________ (или: оставил без ответа), что подтверждается _______________________________________________________ <6>.
“___”__________ ____ г. были предприняты действия, направленные на примирение, что подтверждается _____________________________________, но договоренности между сторонами достигнуто не было (или: Действия, направленные на примирение, сторонами не предпринимались).
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 151, 721, ч. 2 ст. 779, ст. 783, п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации (вариант дополнительно: ст. ст. 14, 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 “О защите прав потребителей”), ст. ст. 131 – 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:
обязать ответчика возместить причиненный здоровью истца вред в форме _________________________ в размере _____ (__________) рублей и моральный вред в размере _____ (__________) рублей в связи с оказанием некачественной стоматологической помощи.
Приложение:
1. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
2. Документы, подтверждающие оказание некачественной стоматологической помощи.
3. Документы, подтверждающие стоимость оказанных медицинских услуг и медикаментов.
4. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.
5. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
6. Копия требования (претензии) истца от “__”___________ ____ г. N _____ <6>.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца <6>.
8. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.
9. Документы, подтверждающие совершение действий, направленных на примирение (если такие документы имеются).
10. Расчет суммы исковых требований.
11. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от “__”___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца) <2>.
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.
“__”___________ ____ г.
Истец (представитель): ______________________ (подпись)/_____________________________ (Ф.И.О.)
Информация для сведения:
<1> О разграничении подсудности между мировым судьей и районным судом см. ст. ст. 23 и 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
Дела по спорам о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, в том числе о компенсации морального вреда при причинении вреда жизни или здоровью гражданина, в соответствии со ст. ст. 23 и 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации подсудны районным судам (п. 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 “О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина”).
<2> О требованиях, предъявляемых к представителям и документам, подтверждающим их полномочия, см. ст. ст. 49 – 54 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
<3> Перечень обязательных сведений об ответчике, которые необходимо указать в исковом заявлении, см. в п. 3 ч. 2 ст. 131 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
<4> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
<5> Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, государственная пошлина не уплачивается.
<6> Согласно п. 3 ст. 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации к исковому заявлению должны быть приложены документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом.