В ________________________________________ районный суд
Истец: _______________________________________ (Ф.И.О.)
адрес: _______________________________________________,
телефон: _____________________________________________,
эл. почта: ____________________________________________
Представитель Истца: _________________________ (Ф.И.О.)
адрес: _______________________________________________,
телефон: _____________________________________________,
эл. почта: ____________________________________________
Ответчик: ______________________________ (наименование)
адрес: _______________________________________________,
телефон: _____________________________________________,
эл. почта: ____________________________________________
ИНН: __________________________________ (если известен)
ОГРН: _________________________________ (если известен)
Госпошлина: истец освобожден от уплаты госпошлины
(пп. 3 п. 1 ст. 333.36 НК РФ)
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью
гражданина при оказании платной медицинской помощи,
а также компенсации дополнительных расходов
и выплате компенсации морального вреда
“___”_________ ____ г. между Истцом и Ответчиком был заключен договор об оказании платной медицинской помощи от “___”_________ ____ г. N ____, в соответствии с которым Ответчик обязался оказать за плату следующие медицинские услуги ____________.
Ответчиком Истцу была проведена следующая процедура _______________, что подтверждается амбулаторной/стационарной картой больного/выпиской из истории болезни N ____ от ________/выписным эпикризом N _____ от _______.
Оказанные медицинские услуги оплачены Истцом в полном размере, что составляет _______ руб. и подтверждается чеками/квитанциями/платежными поручениями/иными документами.
В результате действий Ответчика Истцу был причинен тяжкий/средний/легкий вред здоровью __________________________________ (указать, в чем выражался, причиненный вред), что подтверждается заключением судебно-медицинской экспертизы/иными документами.
Согласно заключению экспертов установлена прямая причинно-следственная связь между проведенной Истцу процедурой и наступлением неблагоприятных последствий для здоровья Истца.
В соответствии со ст. 7 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 “О защите прав потребителей” потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья.
Вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме (п. 1 ст. 14 Закона РФ “О защите прав потребителей”).
Последствиями оказания некачественной медицинской помощи явились следующие материальные издержки Истца: нетрудоспособность в течение _______ дней/месяцев; расходы на лечение/расходы на лекарства/реабилитационный комплекс/протезирование/посторонний уход/иные расходы.
Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные страдания, связанные с: с утратой трудоспособности/невозможностью продолжать активную общественную жизнь/потерей работы/временным ограничением или лишением каких-либо способностей/физической болью, связанной с причиненным увечьем/иными последствиями заболевания. Моральный вред, причиненный действиями Ответчика, Истец оценивает в сумме _______ руб.
В силу положений ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 1064, 1095, 1096, параграфом 4 гл. 59 ГК РФ, ст. ст. 7, 15 Закона РФ “О защите прав потребителей”, а также ст. ст. 3, 29, 88, 94, 131, 132 ГПК РФ,
ПРОШУ:
1. Взыскать с Ответчика в счет возмещения заработка, утраченного в результате повреждения здоровья Истца по вине Ответчика, ________ руб. ежемесячно с “___”________ 20___ г.
2. Взыскать с Ответчика дополнительные расходы, произведенные Истцом в результате причинения вреда его здоровью по вине Ответчика, в размере ___________ руб.
3. Взыскать с Ответчика компенсацию причиненного Истцу морального вреда, в размере ________ (__________) руб.
Приложение:
1. Документы, подтверждающие факт происшествия/события: приговор либо решение суда, вступившее в законную силу/документы медицинских учреждений/заключение судебно-медицинской экспертизы/консультативное заключение/иные документы.
2. Документы, подтверждающие факт причинения вреда здоровью потерпевшего: выписка из истории болезни/результат амбулаторных исследований/акт освидетельствования/иное.
3. Документы, подтверждающие тяжесть причиненного вреда здоровью/степень утраты профессиональной трудоспособности/установленную группу инвалидности: заключение судебно-медицинской экспертизы/акт освидетельствования/иные документы.
4. Справка о размере заработка Истца за 12 месяцев, предшествующих происшествию.
5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, их стоимость: договоры с медицинскими учреждениями/квитанции, платежки, чеки об оплате услуг, приобретении лекарств/договор на услуги по уходу за больным и документы об оплате/путевки на санаторно-курортное лечение и документы об оплате/документы, подтверждающие приобретение медицинских расходных материалов/другие документы.
6. Документы, подтверждающие потребность в дополнительной медицинской помощи на восстановление здоровья и невозможность получить ее бесплатно: заключение медицинского учреждения/отказ в предоставлении необходимой помощи в рамках программы ОМС/ответы, указывающие на возможные сроки оказания необходимой медицинской помощи.
7. Расчет исковых требований (утраченного заработка, дополнительных расходов, морального вреда).
8. Уведомление о вручении или другие документы, подтверждающие направление Ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов.
9. Доверенность представителя от “___”________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписано представителем Истца).
“___”__________ ____ г.
Истец (представитель): __________________ (подпись) __________________ (Ф.И.О.)