В ____________________ районный суд <1>
Истец: ________________________ (Ф.И.О.
застрахованного лица)
адрес: _______________________________,
телефон: ____________,
Представитель истца: ______________ <2>
адрес: _______________________________,
телефон: ____________,
Ответчик: _______________ (наименование
страховой медицинской организации) <3>
адрес: _______________________________,
телефон: ____________,
ИНН: _____ ОГРН: ______ (если известны)
Цена иска: _________________ рублей <4>
Госпошлина: ________________ рублей <5>
Исковое заявление
о возмещении страховой медицинской организацией ущерба,
причиненного в связи с неисполнением
(или: ненадлежащим исполнением) обязанностей
по организации предоставления медицинской помощи
Истец застрахован ответчиком, полис обязательного медицинского страхования N ___________________.
“___”______ ____ г. истец обратился к ответчику с _____________________.
Вместе с тем ответчик не исполнил (или: ненадлежащим образом исполнил) свои обязанности по организации предоставления медицинской помощи, а именно: __________________________________________________________________ (указать действия (или: бездействие) страховой медицинской организации, приведшие к возникновению ущерба у застрахованного лица, в соответствии с разделом 4 Методических рекомендаций о возмещении страховой организацией ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанности по организации предоставления медицинской помощи, утвержденных Письмом ФФОМС от 12.04.2012 N 2490/30-3/и), что подтверждается _______________________________________________________.
В результате неисполнения (или: ненадлежащего исполнения) ответчиком обязанностей по организации предоставления медицинской помощи истцу был причинен ущерб в виде _____________________________________________________, что подтверждается ___________________________________.
Ущерб, причиненный неисполнением (или: ненадлежащим исполнением) ответчиком вышеуказанных обязанностей, истец оценивает в размере ________ (____________) рублей исходя из следующих расчетов: ______________________, что подтверждается ______________________________________________________.
Согласно п. 8 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” застрахованные лица имеют право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Согласно ст. 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.
Правила, предусмотренные ст. 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации, применяются лишь в случаях приобретения товара (выполнения работы, оказания услуги) в потребительских целях, а не для использования в предпринимательской деятельности.
Согласно ч. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Требование (претензию) истца от “___”__________ ____ г. N _______ о возмещении ущерба, причиненного в связи с неисполнением (или: ненадлежащим исполнением) обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _______________________ (или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________ <6>.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 1 ст. 1064, ст. 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 8 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,
ПРОШУ:
взыскать с ответчика в пользу истца возмещение ущерба в размере ________ (__________) рублей, причиненного в связи с неисполнением (или: ненадлежащим исполнением) ответчиком обязанностей по организации предоставления истцу медицинской помощи.
Приложение:
1. Копия полиса обязательного медицинского страхования.
2. Доказательства, подтверждающие неисполнение (или: ненадлежащее исполнение) обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, приведшее к возникновению ущерба у истца.
3. Документы, подтверждающие причинение ущерба истцу.
4. Документы, подтверждающие размер ущерба, причиненного истцу.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Копия требования (претензии) истца от “___”__________ ____ г. N ___ <6>.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца <6>.
8. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.
9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или право на получение льготы по уплате государственной пошлины), либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины.
10. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от “___”__________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца) <2>.
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.
“___”________ ____ г.
Истец (представитель): ______________ (подпись) / ________________________ (Ф.И.О.)
Информация для сведения:
<1> О разграничении подсудности между мировым судьей и районным судом см. ст. ст. 23 и 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
<2> О требованиях, предъявляемых к представителям и документам, подтверждающим их полномочия, см. ст. ст. 49 – 54 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
<3> Перечень обязательных сведений об ответчике, которые необходимо указать в исковом заявлении, см. в п. 3 ч. 2 ст. 131 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
<4> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
<5> Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, административного искового заявления имущественного характера, подлежащих оценке, определяется в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.
Вариант. Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
<6> Согласно п. 3 ст. 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации к исковому заявлению должны быть приложены документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом.